●委託会員番号: |
99999 | |
●お名前: |
○○花子 | |
●フリガナ: |
○○ ハナコ | |
●メールアドレス: |
hanako@hanasnet.com | |
●あなたのお洋服サイズ: |
9 | |
●あなたのニックネーム: |
はなこ | |
●ご住所: |
〒170−0013 東京都豊島区東池袋1-17-3 | |
●ご自宅の電話番号: |
03-5960-5090 | |
●お振込先: (銀行または郵便局) |
銀行 |
ジャパンハナズネット 銀行 池袋支店 口座番号1122334455 |
郵便局 |
口座番号12345−12345678
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口座名義人(ご本人が名義人でない場合): |